七点一课丨牛津单髁活平台，术后脱位为哪般？
七点钟，也许你在上班的路上，也许你在饭桌前用餐……当你打开手机发现我，我们的故事便开始了。
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大家好，我是来自首都医科大学宣武医院骨科的曹光磊。今天我要跟大家介绍：牛津单髁脱位的可能原因有哪些？应该怎么防治？
01
据文献统计，牛津单髁脱位的发生率一般在0.5％。尤其在牛津中心，它的脱位率是非常低的。
脱位多数与手术技术有直接相关性，尤其多见于初学者。患者在脱位时一般不会有非常明确的严重外伤史，重度的外伤除外。
除此之外，脱位多数发生在生活中，比如患者在床上，腿由弯曲变伸直状态，或者从座位突然转身站起来的时候容易发生脱位。患者会告诉医生，在他突然变姿势的过程中，发现腿卡住、动不了了。
这种情况容易在门诊会造成漏诊，因为患者往往脱位之后，还能够正常行走。
如果想鉴别是否发生了脱位，需要通过标准的膝关节 X 光片才能够准确判断。
有这样的病例：
患者在术后几个月后复查，复查时虽然已经发生脱位，但其走路姿势依然差强人意，只有通过 X 光片才发现了脱位的存在。
活动平台单髁发生脱位以后，如果仅仅以查体进行鉴别，容易发生漏诊的陷阱——因为患者往往多数都是可以正常走路的。
02
脱位的原因主要是间隙分离。
比如说我们的术中平衡没有做好，发生了屈伸间隙的平衡差距，或者韧带发生了拉伸，甚至损伤。又或者术中电刀、摆锯损伤了内侧副韧带深层。
因此我们可以说，保护内侧副韧带对于牛津单髁置换的生命线。
以一个单髁置换术后两个月发生脱位的病例举例。术前片子显示其是内侧间室的单间室骨性关节炎，符合手术指征。
术后的片子正侧位看上去虽然有小的问题，但总体上可以接受。遗憾的是，术后两个月，我们发现垫片向后方脱落了。
需要提醒大家注意的是，如果你发现了活动平台单髁术后垫片移向后方的脱位，往往提示着垫片发生了旋转。
可以继续看局部的特写：这个是一个术者发生了术后脱位后，拿着他的片子让我帮助分析原因以及解决的方案。
我们可以看到内侧平台探出得比较多，我问他，“你这个内侧副韧带是不是损伤了？”但他予以否认。
术中使用的是 3 毫米垫片，装得也比较紧，活动轨迹可以接受，他当时比较关心的是从原切口能不能把这个垫片取出来。
因为我没有亲自查体，仅仅根据片子看图说话我认为可能性不大，根据以往经验，这样的患者，可能需要辅助一个后方切口。
但最后他发现，切开后很轻松就从前方原切口把垫片取出来了。
翻修术中，由于患者不希望换全膝，他只得用了更厚的一个垫片，把原来的间隙填满。初次手术选择的垫片是 3 毫米，翻修中使用了 6 毫米厚度的垫片。
这说明了一个问题，患者的内侧副韧带肯定损伤了，因此这名术者用了一个加厚的垫片，也就是至少比原来厚了 3 毫米的垫片才能解决问题。尽管术后力线肯定是外翻的，但他还是在可接受范围内将手术完成了。
后来我们在讨论的时候，我指出这名患者内侧副韧带肯定是伤了，但他本人回顾初次手术时内侧间隙很紧，而且垫片在里面的轨迹也很理想。
因此我又猜测其中的原因：
胫骨平台假体内侧过度外旋。
胫骨衬垫安装较紧，切半月板的时候用电刀。做活动平台单髁的时候，内侧副韧带是一条重要的生命线，但如果我们切半月板的时候用电烧，稍稍把握不当就有可能会伤到内侧副韧带深层。
胫骨平台外旋，同时垫片过紧。内侧副韧带深层在屈伸活动中不断被假体边缘磨损。很有理由怀疑这种不断的磨损，最终彻底导致内侧副韧带深层损伤，从而出现内侧间隙松弛以及垫片旋转向后脱位。
这是我根据此病例，以及术后 X 光片所作出的一些推断，希望对大家有所提示。
03
垫片脱位的另外一个重要原因是撞击，防止垫片撞击是防止脱位的重要操作。
在做活动平台单髁时，我们要耐心地清除后方增生的骨赘以及可能残余的骨水泥，尤其是突出胫骨平台上方的骨水泥，对于前髁我们要用专业工具进行适当处理。这些都是防止撞击源性移位而发生脱位的重要措施。
活动平台单髁还有一个重要脱位原因就是垫片的旋转。
之前我提到牛津单髁在设计活动平台垫片的时候有一个具体的考量——垫片的中心凹部为 3.5 毫米厚，为了防止垫片向前后方脱位，后方会比最凹处高出约 3 毫米，前方会比最凹处高出 5 毫米。
也就是说，垫片在正常活动范围内向前方脱位更容易，因为后方仅抬高了 3 个毫米。它的侧方只比最凹处高出大约 2 毫米，由于侧方有内侧副韧带和胫骨平台限制垫片活动，所以正常情况下它难以发生侧方脱位——但有个前提，这需要垫片以正常轨迹前后移动。
如果某种原因导致垫片在原位发生了旋转，也就是说，垫片的“左右”变成了“前后”的时候，原来所设计的前后方向的抗脱位机制就失效了，从而导致前后方向的脱位。
一旦我们发现垫片向后方脱位，有一点是肯定的——垫片一定发生了旋转。因为只有这种情况下才有可能发生向后方脱位，否则更容易出现的是向前方脱位。
我们再来看另外一个病例。患者术后九个月发生了后方脱位，所以可以肯定的一点就是垫片发生了旋转。当术者与我们讨论的时候，我说，“你是不是内侧副韧带损伤了？”他说没有问题，这个患者的内侧副韧带张力很好。
最后这名患者进行了翻修，翻成了全膝。术中我们发现胫骨平台的垂直截骨方向相对于我们胫骨平台的前后轴发生了一定外旋。我们知道活动平台单髁，胫骨垫片的活动轨迹是随着股骨伸直向前内方移动，在曲屈的时候向后外。
在这种情况下，如果在胫骨垂直截骨的时候，方向是一个外旋状态，就会导致高曲屈时垫片和胫骨平台侧后方发生撞击，有可能会导致垫片发生旋转。
最后术中情况印证了我们这种猜想：患者在正常屈伸情况下垫片没有问题，但当患者进行高曲屈比如盘腿这种动作的时候，也就是胫骨外旋的时候，垫片就会发生旋转，从而导致垫片侧方的防脱位机制变成了前后方，就变得非常容易脱位。
04
还有一个病例，患者术后四个月脱位。从术后脱位的片子来看，垫片已经跑出来了。从侧位上看，垫片脱到后方，这提示着肯定发生了旋转。那为什么会发生旋转呢？
可以看看这张相对标准的术后即时透视正侧位片。
做活动平台单髁的时候，我们标准的术后正位应该是胫骨假体的正位，从片子中我们可以发现股骨假体相对于轴线呈内翻状态。
在伸直状态，股骨假体外侧距离胫骨假体侧墙的距离就变得很宽。侧位上，基本上挑不出太大问题。
我们再看术前全长片：患者股骨弓弧度较大，在进行标准化操作的时候，如果开髓点按照内侧髁外侧壁向前一公分，插入的时候会导致髓腔杆呈内翻状态，最终会导致股骨假体呈内翻状态，所以在伸直情况下会出现两者之间的距离变得很远。
因此像这种情况，我们认为开髓点应该选得更偏外一些，类似于全膝的开髓点。如果我们在术前全长片发现股骨呈一个很大的弓时，应该这样操作来避免脱位的发生。
术中比较有意思，麻醉之后，关节腔一切开，发现垫片自行从后方向前复位了。
在伸直位的情况下，垫片可以非常自由的 360° 旋转；曲屈的时候，由于垫片向后外位移，基本不会发生旋转。所以在伸直位的时候，由于垫片离侧墙过远，只要存在稍许异常，就会导致垫片发生旋转，从而导致脱位。
最后我们为这名患者翻了全膝：实际翻的过程比较简单，只有胫骨龙骨的位置有一些包容性骨缺损，我们用一个初次假体就解决了问题。
05
总结一下：
如果发生了脱位，我们首先应该确认：
是什么原因所导致的脱位，看看是不是有撞击？
如果确实有撞击，我们把撞击因素去除，换一个新的垫片就完全可以了。
装入新的垫片，到底是厚一点还是原厚度？
这个取决于我们原来的张力。
一般来说，如果发生了脱位，同时又没有找到明确的原因，强烈不推荐简单地通过换垫片来解决问题，因为这样有可能导致脱位的复发。
这种情况下，我们应尽可能的翻修成 TKA 可能更简单，更容易一些。
以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《牛津单髁脱位的原因及防治》。
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